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分类：联系我们
发布时间：2019-06-24 00:00:00
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电话：0531-86102662

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药品不良反应/事件记录表

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患者基本信息

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怀疑用药信息*

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* 商品名称

* 批准文号

* 生产厂家

* 批号

* 剂型

* 给药途径

* 用法用量

* 每次用量

* 用药原因

* 用药起止时间

* 给药持续时间

并用药品信息*（如有并用药品情况需填以下信息）

并用药品信息*（如有并用药品情况需填以下信息）

商品名称或通用名称

批准文号

生产厂家

批号

剂型

给药途径

用法用量

每次用量

用药原因

用药起止时间

不良反应基本信息*

不良反应基本信息*

* 不良反应/事件名称

* 不良反应/事件发生时间

* 不良反应/事件持续时间

* 不良反应/事件结束时间

* 严重性

是否

* 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况

* 不良反应/事件的结果

痊愈好转未好转不详有后遗症死亡

* 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻

是否不明未停药或未减量

* 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件

是否不明未再使用

* 对原患疾病的影响

不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡

其他相关信息

其他相关信息

患者医院名称

患者民族

体重

患者病历号/门诊号

既往药品不良反应/事件

家族药品不良反应/事件

相关重要信息

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